OPGAVE DEELNAME OPTOCHT
De velden voorzien van een * moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen versturen.

Voor informatie kunt u contact opnemen met:
Robert van Haaften tel. 0573-452304
Jan Nijenhuis tel. 0573-452829
Henk Haakmeester tel. 0573-451514

Naam *:
Adres *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Telefoon *:
E-mail adres *:
Ten name van *:
Waar wordt gebouwd? *:
Categorie *:
Uitbeelding *:
Lengte in meters *:
Aantal deelnemers *:
Hoeveel onder 12 jaar? *:	Bij personen onder de 16 jaar kunt u hieronder het lidnummer van de ouders vermelden.
Namen, adressen, geboortedatum en lidnummers deelnemers *:	-------Naam--------------Adres-------------------------Geb.dat.---------------Lidnummer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Bank of Gironummer en de naam van de rekeninghouder* :